Formulaire de suivi des maux de tête
Notez chaque jour les maux de tête dont vous avez souffert ainsi que les doses de médicaments (jusqu'à 3 différents) que vous avez pris. Si vous n'avez pas eu de mal de tête, laissez simplement les cases vides. La sévérité des maux de tête est évaluée en fonction de votre capacité à poursuivre vos activités :
| Mal de tête sévère : aucune activité | Mal de tête modéré : activités restreintes | Mal de tête léger : activités normales |
| Mois : | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Menstruations (cocher) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Mal de tête sévère | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Mal de tête modéré | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Mal de tête léger | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. |
À propos du dernier mois (à remplir à la fin du mois)
Remplissez le tableau suivant en pensant aux maux de tête dont vous avez souffert.
| Accompagnés... | Toujours | Souvent | À l'occasion | Jamais |
|---|---|---|---|---|
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| Situés d'un côté de la tête | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| S'aggravent avec l'activité | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| Aliments suspectés d'être des précurseurs : | ||||
| Notes : | ||||
Remplissez le tableau suivant en pensant aux médicaments utilisés pour vos maux de tête.
| Médicaments | 1. | 2. | 3. |
|---|---|---|---|
| Aucun soulagement | ☐ | ☐ | ☐ |
| Soulagement faible | ☐ | ☐ | ☐ |
| Soulagement moyen | ☐ | ☐ | ☐ |
| Soulagement complet | ☐ | ☐ | ☐ |
| Aucun effet secondaire | ☐ | ☐ | ☐ |
| Présence d'effets secondaires (lesquels?) |
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